Les TOC touchent 2 à 3% de la population. Ils peuvent avoir une incidence importante sur la vie quotidienne des personnes qui en souffrent. Des prises en charge efficaces existent, notamment la thérapie cognitive et comportementale (TCC).
Classification du TOC
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) se compose de deux grands types de symptômes : les obsessions et les compulsions.
Le DSM-5, qui classifie les troubles psychiatriques, place cette pathologie dans une catégorie à part, « TOC et apparentés », et ne la classe plus dans la catégorie des troubles anxieux comme les versions précédentes du DSM. Il existe toutefois des relations étroites entre les troubles anxieux et le TOC.
Des questionnaires, utilisés par les psychologues notamment, permettent d'évaluer les symptômes du TOC, leur intensité et leurs répercussions sur la vie quotidienne.
Qu'est-ce qu'une obsession ?
Les obsessions sont définies comme des pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui, à certains moments, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.
La personne fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour neutraliser par d’autres pensées ou actions, c'est-à-dire en faisant une compulsion.
Qu'est-ce qu'une compulsion ?
Les compulsions sont des comportements répétitifs (ex : se laver les mains, ordonner, vérifier) ou des actes mentaux (ex : prier, compter, répéter des mots silencieusement) que la personne se sent pousser à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.
Épidémiologie du trouble obsessionnel compulsif
La prévalence du trouble est de 2 à 3% de la population générale. D’après l’Inserm (2017), cela en fait la 4ème maladie psychiatrique la plus fréquente après les phobies, les addictions et les troubles dépressifs.
Les hommes sont autant touchés que les femmes, même si les troubles précoces semblent plus fréquents chez ces premiers.
De plus, les formes précoces semblent associées à une plus grande sévérité, une plus grande résistance aux traitements et à un éventail de symptômes plus large.
Environ 25% des cas de TOC débutent avant 14 ans, 65% avant 25 ans et 15% après 35 ans.
La présence de TOC ne dépendrait pas du milieu culturel, suggérant une implication de mécanismes universels, probablement biologiques dans sa genèse et/ou son maintien.
Le TOC est une maladie handicapante, avec un retentissement important sur le fonctionnement social, professionnel et donc sur la qualité de vie.
Le taux de suicides est environ 10 fois plus élevé que dans la population générale.
Il existe un continuum allant d’un fonctionnement normal à un envahissement presque total du quotidien, en passant par le syndrome obsessionnel compulsif (SOC).
Si le diagnostic de TOC nécessite la présence de symptômes chronophages et/ou d’un retentissement sur le fonctionnement de la personne, il est très fréquent d’observer des obsessions et compulsions qui ne répondent pas à ces critères.
Le SOC se compose de plusieurs symptômes peu invalidants. Il toucherait environ 5-6% de la population générale. Son évolution temporelle est très variable, de la rémission spontanée à la stagnation ou l’évolution vers un TOC.
Environ la moitié des patients souffrant d’un TOC présentent un autre trouble psychiatrique, les plus fréquents étant le trouble dépressif et les divers troubles anxieux (anxiété généralisée, anxiété sociale, trouble panique, etc.), ainsi que l’abus ou la dépendance à l’alcool.
Hypothèses sur les origines du TOC
La science n’a pas encore percé tous les secrets du TOC et notamment ses origines. Comme le rappelle Clair (2021), « il est probable qu’il existe une combinaison de causes biologiques, psychologiques et sociales » : avec « une part de génétique (plusieurs centaines de gènes semblent associés aux TOC), une part de dysfonctionnement cérébral, et une part de personnalité et de vécu ».
Concernant le dysfonctionnement cérébral, des dysfonctions des boucles cortico-sous-cortico-corticales seraient en cause. L’auteure précise « que les TOC seraient dus à un contrôle défaillant du cortex sur les automatismes gérés par les ganglions de la base, ainsi qu’à un problème d’intégration des informations corticales au sein des ganglions de la base. Ce qui expliquerait pourquoi les patients restent enfermés dans leurs comportements et leurs habitudes, bien qu’ils les désapprouvent et souhaiteraient s’en débarrasser ».
Par ailleurs, « ces régions corticales dysfonctionnelles dans les TOC seraient impliquées dans certaines situations faisant appel à des capacités cognitives particulièrement touchées dans la maladie, comme la flexibilité mentale ». Il est ainsi proposé « que ces dysfonctions cérébrales reflètent une incapacité des patients à changer de comportement pathologique ».
D’autres régions cérébrales associées à des fonctions cognitives sont mises en cause : le cortex cingulaire antérieur, région particulièrement impliquée dans la détection de l’erreur et de l’erreur de prédiction ; le cortex orbitofrontal et le cortex préfrontal dorsolatéral.
Une question reste en suspens : ces dysfonctions cérébrales sont-elles la cause ou la conséquence du trouble ? Clair et ses collègues (2021) supposent « qu’il y aurait un effet des dysfonctions cérébrales sur notre comportement, mais que celui-ci les renforcerait aussi ». Ainsi, « il se créerait, dans les TOC, un cercle vicieux entre la façon dont dysfonctionne le cerveau et les symptômes de la maladie ».
Les prises en charge du trouble obsessionnel compulsif
Le traitement des patients souffrant de TOC se fait par le recours aux médicaments et/ou à la psychothérapie. D’après Antoine Pelissolo, « plus de 60% des patients récupèrent plus ou moins rapidement mais presque complètement, uniquement grâce aux TCC (thérapies cognitives et comportementales) et aux médicaments. On ne peut pas toujours parler de guérison totale, mais les périodes de parasitage et de gêne sont bel et bien réduites, rendant aux sujets une vie normale ».
Plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés ont montré l’efficacité de l’antidépresseur tricyclique clomipramine et de différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Ces traitements permettent une diminution de l’intensité de la symptomatologie obsessionnelle-compulsive, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.
La TCC avec la technique d’exposition et prévention de la réponse (ERP) est la plus validée pour le traitement du TOC, avec une efficacité similaire au traitement pharmacologique.
Par la suite, la thérapie neurocomportementale a adapté les techniques en fonction des types de TOC et a réduit le travail cognitif à la psychoéducation seule. Les techniques comportementales utilisées sont la contamination totale, le décalage, la provocation / le sabotage, la nomination / le laisser couler et l’exposition avec primauté des évitements.
L’effet du traitement par TCC sur le cerveau est observé dès 6 semaines de traitement et continue de progresser jusqu’à 6 mois après l’arrêt de la thérapie. Cette thérapie favorise une reconfiguration des connexions neuronales. Il a été mis en évidence une normalisation de l’activité cérébrale des boucles reliant le cortex aux ganglions de la base.
Les thérapies de la troisième vague, soit la thérapie par la pleine conscience et la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), sont de plus en plus reconnues comme traitements de choix. La thérapie ACT vise à entrainer la flexibilité psychologique pour permettre au comportement du patient, qui était largement sous le contrôle aversif de ses obsessions et de son anxiété, de passer graduellement sous le contrôle appétitif de ses valeurs personnelles.
Malgré tout, un tiers des patients s’avèrent résistants aux traitements médicamenteux et psychothérapiques, avec la persistance de la souffrance psychique et d’un retentissement fonctionnel important. L’identification précise de réseaux neuronaux dysfonctionnels dans ce trouble permet de proposer à ces patients résistants des techniques de neuromodulation, comme la stimulation cérébrale profonde (SCP). Cette stimulation régule ainsi l’hyperactivité des boucles entre le cortex et les ganglions de la base, permettant une diminution d’au moins 25 à 35% des symptômes chez environ un patient sur deux. Il a été montré récemment que cette amélioration se maintient pendant plusieurs années après l’opération et qu’elle a même tendance à se consolider à mesure que le temps passe.
Enjeux de la recherche
Des recherches sont menées dans plusieurs domaines complémentaires afin de mieux caractériser le TOC sur les plans biologique et fonctionnel (Inserm, 2017). Cela devrait améliorer les connaissances sur la neurobiologie du TOC, sur son origine, sur les liens avec d’autres maladies et éventuellement conduire au développement de traitements plus efficaces.
Bibliographie
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Clair, A.-H., & Trybou, V. (2016). Comprendre et traiter les TOC - 2e éd. : Données actuelles et nouvelles perspectives pour le Trouble Obsessionnel Compulsif. DUNOD.
Clair, A.-H. (2021). Le cercle vicieux des TOC. Cerveau & Psycho, 133, 40-46.
Degonda, M., Wyss, M., & Angst, J. (1993). The Zurich Study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 243(1), 16‑22. https://doi.org/10.1007/bf02191519
Flores Alves Dos Santos, J et al. (2018). Trouble obsessionnel compulsif et stimulation cérébrale profonde un futur si proche. Revue médicale suisse, 14(593), 327‑330.
Inserm. (2017, août 10). Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ⋅ Inserm, La science pour la santé. https://www.inserm.fr/dossier/troubles-obsessionnels-compulsifs-toc/
Pelissolo, A. (2021). Obsessions, compulsions : ça se soigne !. Cerveau & Psycho, 133, 48-55.
Schoendorff, B., Purcell-Lalonde, M., & O’Connor, K. (2013). Les thérapies de troisième vague dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Santé mentale au Québec, 38(2), 153‑173. https://doi.org/10.7202/1023994ar